Inschrijfformulier

  • Als u zich wilt inschrijven in onze praktijk kunt u dit formulier invullen en versturen. 
  • De assistente zal de inschrijving verwerken.  Indien u dat wenst kunt u een kennismakingsgesprek aanvragen met uw nieuwe huisarts. Uw huisarts stelt dat zeer op prijs, zeker als u een uitgebreide medische  voorgeschiedenis hebt  
  • Uw medische gegevens worden langs elektronische weg opgevraagd bij uw vorige huisarts. Wilt u hem a.u.b. ook melden dat u verhuisd bent.
  • In de laatse vraag vragen wij u toestemming om uw gegevens te delen  met de behandelend arts op de huisartsenpost te Gouda in de avond- nacht- en weekenduren. Meer informatie daaromtrent ? Ik geef toestemming

Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
 
Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Bij u In uw familie
 
Suikerziekte

Hart/vaatziekte

Nierziekte

Hoge bloeddruk

Astma of COPD

Epilepsie

 
Andere ziekten Bij u In uw familie


Krijgt u een griepvaccinatie?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Bent u wel eens geopereerd?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners



Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven.
 
Datum 16-01-2019 Handtekening



Contact

Telefoon 0180 681266
 

De Spil

Kerkweg 82b
2935 AK Ouderkerk ad IJssel
Telefoon:
0180 681266
Fax:
0180 684774
spoedgevallen:
tel. nr.0180 681266, toets1
email: artsenpraktijk.de.spil@planet.nl
Routebeschrijving >

Advies nodig?

Thuisarts-logo

Informatie gemeente Krimpenerwaard